Diagnostische Zielsetzung

Mit dem Fragebogen "Komplizierte Trauer-Modul" von Maercker (2002; KTM-Kurzversion Langner & Maercker, 2005) nach Horowitz et al. (1992, 1997) soll erkundet werden, wie der Verlust eines Angehörigen sich auf Personen auswirkt. Hierdurch soll auch die "Komplizierte Trauer" mit Intrusionen, Vermeidungen und Fehlanpassungen von anderweitiger Trauer unterschieden werden. Die Unterscheidung von Trauer und "Komplizierter Trauer" ermöglicht eine verbesserte Differenzierung unterschiedlicher Leiden und somit eine genauere Hilfe. So konnten in einer Studie von Boelen, van den Bout und Keijser (2003) "traumatische Trauer", "durch einen Verlust bedingte Depression" und "durch einen Verlust bedingte Ängstlichkeit" voneinander unterschieden werden. Des Weiteren sprechen die Ergebnisse dafür, dass spezielle Therapieversionen dafür entwickelt werden sollten. Der Fragebogen kann sowohl zu Forschungszwecken als auch zur Diagnose und als Kontrollinstrument in Beratung und Therapie genutzt werden. Das DSM-IV führt "traumatische Trauer" bislang nicht als eigenständige Diagnose auf. Diesen Fakt kritisiert die Studie von Horowitz et al. (1997) und er wird auch von Znoj und Maercker (2005) sowie Wagner, Knaevelsrud und Maercker (2005) aufgegriffen. Der KTM könnte dabei helfen, diese neue Diagnose zu treffen.

Aufbau

Es werden zwei Versionen des KTM unterschieden: die Langversion (Interviewversion) von Maercker (2002) mit 35 Items und die Kurzform von Langner und Maercker (2005) mit 27 Items. Zunächst werden bei der Kurzform Angaben über Verwandtschaftsverhältnis, Datum und Art des Todes des Angehörigen getätigt. Dieser Punkt entfällt bei der Interviewversion. Anschließend beantwortet die Person ohne vorgegebene Zeitbegrenzung den Fragebogen/das Interview mit 35 Fragen (Langversion) oder 27 Feststellungen (Kurzversion). Es soll jeweils beurteilt werden, ob das beschriebene Phänomen innerhalb des letzten Monats wegen des Verlustes einer nahestandenden Person bei der Testperson auftrat. Für jede Frage schätzt sie bei der Langversion auf einer Skala von 0 bis 6 ein, inwiefern diese auf sie zutrifft. Die Ziffern 0 oder 1 bedeuten "falsch oder trifft nicht zu". Die Zahlen 2, 3 oder 4 meinen "trifft im mittleren Ausmaß zu", während 5 oder 6 ausdrückt: "trifft zu bzw. trifft völlig zu". Die KTM-Kurzversion von Langner und Maercker (2005) mit 27 Aussagen anstelle von Fragen besitzt die vier Antwortalternativen: "stimmt nicht", "stimmt eher nicht", "stimmt eher" und "stimmt völlig". Die Items des KTM, bestehend aus den 35 Fragen bei der Langversion und den 27 Aussagen bei der Kurzversion, lassen sich drei Symptomkategorien zuordnen: Intrusionen, Vermeidung und Anpassungsfehler. Bei der Langversion existiert zusätzlich noch für ein gesundheitsförderliches Frageitem die Kategorie Salutogenes Item. Tabelle 1 verdeutlicht die Zuordnung der einzelnen Items zu den Symptomkategorien. Anhand der Zuordnung kann erkannt werden welche Symptomkategorie vorherrschend und welche weniger repräsentiert ist. Für die Studie von Langner und Maercker (2005) wurde eine Kurzformvariante mit nur 26 Items ausgehend von einer Langversion mit nur 34 Items verwendet. Bei der Langform des KTM (Interview-Version) sind folgende Items zu streichen, um auf die in der dargestellten Studie verwendete Kurzform zu kommen: 6, 8, 12, 17, 25, 29, 33, 34, 35. Die Auswertung erfolgt als strukturiertes Interview. Aufgrund dieser Auswertungsform entfallen zusammenfassende Subskalenbildungen, sie können jedoch für wissenschaftliche Studienzwecke ad hoc erstellt werden.

Tabelle 1
Itemzugehörigkeit nach Symptomkategorien bei der KTM Langversion (KTM-Lang) und der KTM-Kurzversion (KTM-Kurz)

Grundlagen und Konstruktion

Das KTM wurde aus der Manuskriptversion des "Complicated Grief Module" von Horowitz et al. (1992) entwickelt und basiert auf dem "Stress response model", das davon ausgeht, dass Intrusionen, Vermeidungsverhalten und Anpassungsfehler die zentralen Symptomkategorien für "Traumatische Trauer" beziehungsweise "Komplizierte Trauer" sind. Die 30 übernommenen Items des Verfahrens wurden durch Übersetzungs-Rückübersetzungs-Verfahren ins Deutsche übertragen. Für die vorliegende deutschsprachige Version wurden fünf weitere Kriterien/Items zusätzlich formuliert. Diese umfassen vier pathologische Items sowie das salutogene Item 8: Erinnerungen sind tröstend (Langner & Maercker, 2005). Horowitz et al. (1997) unterscheiden auf der Basis der "Response Theory" die "Komplizierte Trauer" als eine auf den Verlust einer geliebten Person folgende Kombination von fortwährendem Eindringen, Vermeidung und Fehlanpassungen von der normalen Trauer. Diese Studie an n = 70 Personen, die ihren Lebenspartner verloren hatten, zeigte auch nach über einem Jahr nach dem Verlust wenige charakteristische Symptome für Personen auf, die unter "Komplizierter Trauer" litten: das akute Erleben von intrusiven Gedanken, schmerzhafte, heftige Emotionen, Besorgnis erregende Sehnsüchte, Gefühle von Einsamkeit und Leere, Vermeiden von Aufgaben, die an den Verblichenen erinnern, ungewöhnliche Schlafstörungen und unangemessener Interesseverlust an Aktivitäten. Weiterhin kam heraus, dass die Personen mit "Komplizierter Trauer" sich nicht signifikant mit jenen überschnitten, bei denen die Diagnose einer schweren Depression vorlag. Die Ergebnisse von Horowitz wurden von Langner und Maercker (2005) aufgegriffen. Diese überprüften, inwiefern die Klassifikation der Symptome in die sieben Basissymptome und drei Kategorien nach Horowitz (2001) passend ist, inwieweit andere erfassbare Merkmale wie Depression damit übereinstimmen, welches Maß normale Trauer besitzt und inwieweit die Subskalen mit dem Geschlecht, dem Alter, der Zeit seit dem Verlust, der Vorhersehbarkeit des Todes und der Art der Beziehung variierten. Die Studie bestätigte die Ergebnisse von Horowitz und Mitarbeitern in weiten Teilen. Sie wurde mittels einer Kurzversion des KTM mit 26 Items erhoben, die aus einer Langversion mit 34 Items entwickelt worden war. Hierzu wurde auf der Grundlage der Testgütekriterien bei der Langversion eine erste Itemauslese getroffen. Zudem wurden die Korrelationen der Items zueinander und zu den Subskalen bestimmt. Auf dieser Grundlage wurden zwei Items in der Kurzfassung anderen Symptomkategorien zugeordnet und acht Items entfernt, deren Korrelationen mit den Symptomkategorien unter r = .50 lagen. Drei weitere Items, bei denen die Korrelationen ebenfalls nicht für eine zwangsläufige Beibehaltung der Symptomkategorien sprachen, wurden aus theoretischen Gründen dort belassen. Die Korrelationen zwischen den einzelnen Items lagen maximal bei r = .71, weshalb aufgrund der Ähnlichkeit des Erfassten kein Item ausgeschlossen wurde. Die aus den Veränderungen resultierende, um acht Items gekürzte Kurzfassung wurde dann für den Versuch der Replikation der Studie von Horowitz verwendet. Da sie mit veränderten Items an einer kleinen und nicht homogenen Stichprobe erfolgte, erhebt sie keinen Anspruch auf allgemeine Gültigkeit. Die angegebenen statistischen Kennwerte und Testgütekriterien sind daher vor diesem Hintergrund zu betrachten.

Empirische Prüfung und Gütekriterien

Die Daten wurden an n = 75 deutschen Personen erhoben, die in den letzten Jahren einen Angehörigen verloren hatten. Bei dem Angehörigen konnte es sich um ein Kind, ein Geschwisterteil, einen Elternteil oder einen Lebenspartner handeln. Der Verlust lag zum Zeitpunkt der Studie im Durchschnitt 5.4 Jahre zurück. Die n = 61 Personen, die Angaben zu ihrem Alter während des Todesfalls machten, waren zwischen 15 und 70 Jahren alt; für 75.4% kam der Tod des Angehörigen unerwartet und auf traumatische Weise. Der Kolmogorov-Smirnov Test ergab keine Normalverteilung, weshalb nonparametrische Methoden genutzt wurden. Reliabilität: Die Korrelationskoeffizienten der einzelnen Symptomkategorien bei der Langversion liegen bei den Intrusionen bei Alpha = .87, bei der Vermeidung bei Alpha = .77 und bei den Anpassungsfehlern bei Alpha = .86. Bei der gekürzten Version beträgt Cronbachs Alpha bei den Intrusionen Alpha = .88, bei der Vermeidung Alpha = .82 und bei den Anpassungsfehlern Alpha = .84. Validität: Um die Konstruktvalidität zu messen, wurde bei der Langversion die Effektgröße bestimmt, also inwiefern jedes Item zwischen hoher und niedriger Merkmalsausprägung unterscheiden kann. Drei Items mit einer Effektgröße von unter d = .80 wurden daraufhin ausgeschlossen. Mit Spearman wurde bei der Kurzfassung die Korrelation der Items und der drei Symptomkategorien untereinander gemessen. Die Ergebnisse sprachen dafür, dass die Items sich zwar voneinander unterscheiden, aber mit mehreren Symptomkategorien korrelieren und die Symptomkategorien sich überlappen. Dies deutet darauf hin, dass mit allen drei unterschiedlichen Symptomkategorien trotzdem die gleiche übergeordnete Auffälligkeit gemessen wird. Normen: Es werden für die n = 75 Personen der deutschen Stichprobe Mittelwerte und Standardabweichungen angegeben.

Testkonzept

Items

Im Folgenden werden die Items des KTM in der Fragebogenversion aufgeführt.

1. Ich war in dieser Zeit oft mit den Erinnerungen an unser gemeinsames Leben beschäftigt.
2. Ich erinnere mich häufig an ihr/sein Bild.
3. Seit dem Tod von ihm/ihr muss ich deswegen häufig weinen.
4. Ich dachte auch darüber nach oder hatte lebhafte Erinnerungen, wenn ich es eigentlich nicht wollte.
5. Erinnerungen an ihn/sie wühlen mich stark auf und belasten mich.
6. Ich habe Mühe, den Tod von ihm/ihr zu akzeptieren.
7. Ich fühle starke Sehnsucht, dass er/sie wieder da wäre.
8. Ich empfinde übermäßigen Ärger, Bitterkeit oder Gereiztheit im Zusammenhang mit dem Tod.
9. Es gibt Momente, in denen ich Zweifel am Tod von ihr/ihm habe, wo ich meine, ihre/seine Stimme zu hören oder ihn/sie vor mir zu sehen.
10. Ich unternommen manchmal extra etwas, in der Art wie er/sie es gemocht oder gewollt hätte.
11. Ich habe viel darüber nachgedacht, warum ihm/ihr und auch mir das passiert ist oder wie es passiert ist.
12. Ich mache mir Vorwürfe, weil ich mich als sie/er noch lebte, nicht anders ihm/ihr gegenüber verhalten habe.
13. Wie andere Menschen (z. B. Ärzte, Arbeitgeber, Verwandte) sie/ihn behandelt haben, macht mich wütend.
14. Ich vermeide Aktivitäten, Situationen oder Personen, die mich an sie/ihn erinnern.
15. Dinge, die ihr/ihm wichtig waren, habe ich nicht verändert und an ihrem Platz belassen.
16. Ich bemühe mich, nicht über ihn/sie nachzudenken.
17. Seit dem Tod von ihm/ihr fühle ich mich einsam.
18. Ich habe Schwierigkeiten, mich auf andere Dinge zu konzentrieren.
19. Ich habe Mühe, mir ein erfülltes Leben ohne sie/ihn vorzustellen.
20. Ich habe das Gefühl, als ob ein Teil meines eigenen Selbst mitgestorben sei.
21. Seit dem Tod von ihr/ihm ist mein Vertrauen zur Welt erschüttert worden. Es fällt mir schwer, anderen Personen zu vertrauen und ich habe mein Gefühl von Kontrolle und Sicherheit verloren.
22. Seit dem Tod von ihr/ihm fühle ich mich wie betäubt und entfremdet von anderen Personen und es fällt mir schwer, mich um andere zu sorgen.
23. Ich empfinde das Leben als bedeutungslos und leer.
24. Die Zukunft erscheint mir als sinnlos und leer ohne sie/ihn.
25. Seit dem Tod leide ich unter Schlafstörungen.
26. Seit dem Tod von ihr/ihm fehlt mir das Interesse an Aktivitäten (z. B. Arbeit, Zusammenleben mit anderen, Freizeitaktivitäten) oder der Sorge für andere Personen.
27. Insgesamt beeinträchtigt mich meine Trauer stark spürbar im Zusammenleben mit anderen, in meinen Freizeitbeschäftigungen oder anderen wichtigen Lebensbereichen.

Durchführung

Altersbereiche

Der "Komplizierte Trauer-Modul" Fragebogen von Maercker (2002; KTM-Kurzversion Langner & Maercker, 2005) ist generell für Erwachsene geeignet. Eventuell können geistig entsprechend fortentwickelte Jugendliche ihn ebenfalls nutzen. Auch wie lange der Trauerfall zurückliegt und wie alt die Testperson zu diesem Zeitpunkt war, kann eine Rolle spielen. Bei der Untersuchung von Langner und Maercker (2005) lagen die Trauerfälle 1-14 Jahre zurück und die Probanden waren zum Zeitpunkt des Todesfalls einer nahestehenden Person zwischen 15 und 70 Jahre alt.

Durchführungszeit

Es dauert in etwa 5 bis 10 Minuten, einen der Fragebögen auszufüllen. Dabei liegt die benötigte Zeit der Kurzversion mit 27 Items unter der der längeren Interviewversion mit 35 Items.

Bewertung

Bei dem "Komplizierte Trauer-Modul"-Fragebogen bzw. -Interview von Maercker (2002; KTM-Kurzversion Langner & Maercker, 2005) handelt es sich um ein Instrument zur Erfassung von "Komplizierter Trauer", das durch Übersetzung und Überarbeitung der englischen Version von Horowitz et al. (1994) erstellt wurde. Die "Komplizierte Trauer" wird aktuell viel diskutiert, da das DSM-IV diese bislang (2005) nicht als eigenständige Diagnose aufführt. Überlegungen für eine Aufnahme als eigenständiges Kriterium im DSM-IV stehen jedoch an. Aus diesem Anlass ist ein genaues Instrument zur Erfassung der "Komplizierten Trauer" sinnvoll. Da es sich beim DSM-IV jedoch um ein nationales und amerikanisches System handelt, ist eine deutsche Stichprobe hierfür nur von geringer Bedeutung. Interessant ist jedoch, dass auch das internationale Klassifikationssystem ICD-10 keine eigenständige Diagnose für "Komplizierte Trauer" besitzt, wobei Znoj (2004) diese unter den Anpassungsstörungen F 43.2, den posttraumatischen Belastungsstörungen F 43.1 oder der Dysthymie F34.1 einordnet. Somit ist die Thematik auch für den deutschen Bereich durchaus aktuell. Da das Instrument als sprachgebunden anzusehen ist, war eine deutsche Übersetzung des Diagnostikums von Horowitz notwendig. Bedauerlich ist das Fehlen fester Auswertungsrichtlinien und Normen. Es kann selbstverständlich von einem Zusammenzählen der Punkte insgesamt und unter den verschiedenen Symptomkategorien ausgegangen werden. Der Autor betont, dass die Stichprobe, welche die Ergebnisse von Horowitz und Mitarbeitern in Deutschland reproduzieren sollte, mit den veränderten Items an einer kleinen und nicht homogenen Stichprobe erfolgte und daher keinen Anspruch auf allgemeine Gültigkeit erhebt. Insgesamt ist der Fragebogen jedoch in der Lage, eine fundierte Grundlage für eine weitere Erforschung der "Komplizierten Trauer" als eigenständiger Diagnose im deutschsprachigen Raum zu bilden.

Erstmals publiziert in:

• Maercker, A. & Langner, R. (2002). KTM. Komplizierte Trauer Modul. Zürich: Universität Zürich, Psychologisches Institut, Fachrichtung Psychopathologie und Klinische Intervention. PSYNDEX Dok.-Nr. 9005539

Literatur

• Boelen, P. A., van den Bout, J. & Keijser, J. d. (2003). Traumatic grief as a disorder distinct from bereavement-related depression and anxiety: a replication study with bereaved mental health care patients. American Journal of Psychiatry, 160, 1339-1341.

• Horowitz, M. J. (2001). Stress response syndromes: Personality styles and intervention (4th ed.). Northvale (NJ): Aronson.

• Horowitz, M. J., Holen, A. & Bonanno, G. A. (1992). Complicated Grief Module (unpublished manuscript). San Fransico: University of California.

• Horowitz, M. J., Siegel, B., Holen, A., Bonanno, G. A., Milbrath, C. & Stinson, C. H. (1997). Diagnostic criteria for complicated grief disorder. American Journal of Psychiatry, 154 (7), 904-910.

• Langner, R. & Maercker, A. (2005). Complicated grief as a stress response disorder: evaluating diagnostic criteria in a German sample. Journal of Psychosomatic Research, 58, 235-242. PSYNDEX Dok.-Nr. 0179629

• Maercker, A. (2002). Posttraumatische Belastungsstörungen und komplizierte Trauer: Lebensrückblicks- und andere Interventionen. In A. Maercker (Hrsg.), Alterspsychotherapie und Klinische Gerontopsychologie (S. 245-282). Berlin: Springer. PSYNDEX Dok.-Nr. 0156538

• Wagner, B., Knaevelsrud, C. & Maercker, A. (2005). Complicated grief and internet-based treatment for complicated grief: Concepts and case study. Journal of Loss and Trauma, 10, 1-24. PSYNDEX Dok.-Nr. 0184828

• Znoj, H. J. (2004). Komplizierte Trauer. Leitfaden für Therapeuten. Hogrefe: Göttingen. PSYNDEX Dok.-Nr. 0167655

• Znoj, H. J. & Maercker, A. (2005). Trauerarbeit und Therapie der komplizierten Trauer. In M. Linden & M. Hautzinger (Hrsg.), Verhaltenstherapiemanual (5., vollständig überarbeitete Auflage, S. 401-406). Berlin: Springer. PSYNDEX Dok.-Nr. 0259956

Orginalfassung/Anderssprachlige Fassungen

• Horowitz, M. J., Siegel, B., Holen, A., Bonanno, G. A., Milbrath, C. & Stinson, C. H. (1997). Diagnostic criteria for complicated grief disorder. American Journal of Psychiatry, 154 (7), 904-910. (Appendix 1: Proposed Diagnostic Criteria for Complicated Grief Disorder).

Downloads

• Fragebogenversion KTM [PDF]
• Interviewversion KTM [PDF]
• Vollständige Testbeschreibung aus PSYNDEX Tests [HTML]
• KTM Testbeschreibung mit Auswertung [PDF]

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